境外非政府组织英文名称：

（合法成立证明材料上的英文名称，请注意大小写）

境外非政府组织中文名称：

（中文名称）

注册国家或地区：

（如是香港、澳门、台湾地区的，请准确填写中国香港、中国澳门、中国台湾）

注册地址：

（请填写详细地址，如是英文的，请同时填写翻译后的中文地址）

成立时间：

（合法成立证明材料上的成立时间，请准确填写）

境外非政府组织负责人：

（境外非政府组织的负责人姓名，与成立证明材料上的信息一致）

境外非政府组织简介：

（境外非政府组织的宗旨，业务范围与主要业务）

临时活动外方负责人姓名：

（境外非政府组织在该项临时活动中的负责人姓名）

外方负责人中文姓名：

（境外非政府组织在该项临时活动中的负责人如有中文姓名，请填写）

外方负责人性别：

（请对应填写）

外方负责人出生年月：

（请对应填写）

外方负责人国籍：

（请对应填写国家或地区）

外方负责人证件类别：

（请对应填写，如居民身份证/护照/回乡证/台湾居民来往大陆通行证）

外方负责人证件号码：

（请对应填写有效证件号码）

外方负责人联系电话：

（请对应填写有效有效联系电话）

外方负责人境内住所：

（负责人入境后的住所地址，若不入境，请填写“无”）

临时活动名称：

（名称需能概括拟开展临时活动的内容；如果是连续实施的活动，可注明活动实施年度）

活动领域：

（请参考《境外非政府组织在中国境内活动领域和项目目录、业务主管单位名录》并对应临时活动涉及的领域填写）

活动期限：

（拟开展临时活动的起止时间，最长不得超过一年）

活动地域：

（1.请在系统下拉框里准确选择*省*市*县后填写具体地址，请注意不要重复填写；2.在多个地域开展的，所有涉及的地域均应添加注明。）

活动宗旨：

（临时活动开展的目的与旨在实现的最终效果）

项目联系人姓名：

（临时活动具体办理联系人姓名）

项目联系人电话：

（请对应填写）

项目经费（中外方出资数¥）：

（境外非政府组织和中方合作单位在该项临时活动中的出资总额）

临时活动开户行名称：

（中方合作单位在该项临时活动中用于资金收支账户的开户银行的名称，请填写完整的名称）

临时活动银行账户：

（银行账户号）

中方合作单位：

（请对应填写）

单位地址：

（请在系统下拉框里准确选择*省*市*县）

详细地址：

（除省市县外，具体门牌地址）

中方项目负责人姓名：

（请对应填写）

出生年月：

（请对应填写）

证件类别：

（请对应填写，如居民身份证）

证件号码：

（请对应填写）

单位职务：

（请对应填写）

联系电话：

（请对应填写）

临时活动简要说明：

（需能准确反映临时活动开展的时间，地点，参与方，资金使用情况、实施内容和方式）